病症描述：某女士，27岁，2015年8月21日初诊。患者一直来每次月经均退后十多天，本次月经又过了十多天还未来潮。经过仔细询问，得知每次月经来而不畅，颜色暗紫，并带有血块，痛经明显，疼痛时用热敷可以缓解，经前乳房胀痛，青春痘加重。经观察舌质见到两边有紫色瘀点，脉象细小而涩。诊断为月经后期伴痛经，辨证为气滞寒凝血瘀，治疗用理气温经活血方药。8月27日复诊，得知月经已经在3天前来潮，本次月经先为紫色，后转为鲜红色，后又转为紫色，但无腹痛，青春痘减轻，只是仍有乳房胀痛。经观察舌质两边紫色瘀点明显变浅，转用理气和血方药治疗。30日晚上其家属来电告知当天上午出血较多，非常担心和害怕，我询问晚上当时出血情况是否仍在加重，告知下午后出血并未加重，只是出血一直没有停止，于是吩咐他们仔细观察出血情况，假如第二天出血没有进一步加重，还可以继续服用前药。9月6日再次来诊，告知几天来没有出现大量出血，但每天早晨仍有少量出血，并无血块和腹痛，治疗改用补肾固涩方药。一个多月后家属因其它病症来诊告知服用第三次药后，出血很快停止，并于9月24日准时来月经，经色、经量均正常，没有血块，也无痛经，并且定时结束。
　　要点难点分析：月经不调是指月经的周期或经量出现异常者，包括以月经周期改变为主的月经先期、月经后期、月经先后无定期、经期延长，和以经量改变为主的月经过多、月经过少等。成年女性经血来潮的正常周期以一月为准，所以称为“月经”，假如月经周期退后七天以上来潮，甚至每隔四、五十天一次者，称为“月经后期”，亦称“经行后期”、“经期退后”、“经期错后”、或“经迟”，气血失调是月经病最常见的发病机理，故而月经后期也当因气血失调所致，尤其是血行阻滞不畅。气病或表现为虚弱或表现为郁滞不畅，血病或为血虚或为血瘀。血瘀可因气滞进一步发展而致，所谓“气滞血瘀”;或因寒邪与血相互搏击，血为寒凝，所谓“寒凝血瘀”。血寒、血虚、气滞是月经后期的常见的病因所在，它们的辨证往往需要根据经色、经质的变异及伴随症状而定。上面这位患者月经每次退后十天左右，属于月经后期无疑，初诊因经色紫暗，并带有血块，尤其是舌质紫色瘀点，即可以明确为瘀血阻滞，又因经前乳房胀痛可以辨证为气滞，而腹痛喜欢温热可见寒凝的存在，综合辨证为气滞寒凝血瘀并见，而选用理气温经活血方药治疗。二诊时月经已经来潮，瘀血得以去除，所以经血量多而畅通，未见血块和痛经，只是乳房胀痛仍在，肝郁气滞未全消失，方药只以疏肝理气调血为主，减少温通活血药物。二诊方药服后虽然一时出血未止而反多，实因患者平素瘀血堵塞较甚所致，中医所谓“瘀血不去，新血不生”，排出多余之瘀血并非坏事，只要注意出血量不要持续大量即可。三诊改用补肾固涩方药一则为防止出血过多而致血虚，再则意在从本调理，为下次月经准时来潮做准备。本案例治疗多方兼顾，方随证变，药随症异，前后有序，充分地体现了中医辨证论治的原则性和灵活性。

　　中医博士 陈文照
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