病症描述：某女士，79岁，2015年11月8日初诊。患者告知自从二十多岁开始有尿路感染，见尿频、尿急、尿热、尿痛，有时还有尿血，反反覆覆，一直没有断根，西医只能给些抗生素，并说这种病就像感冒一样，发病了就来治疗，平时没有好的办法预防，这样就一直拖延至今，已经有几十年了。来诊的时候主要表现为尿频、尿急、尿失禁、尿后余沥、小腹胀痛，夜尿频多，一般一个小时要起来小便一次，并伴有口腔粘腻感，而且有口臭，大便干结，数天一次。经观察舌象发现舌质淡白，舌苔薄白而腻。诊脉弦滑。辨证为肾阳虚弱、湿热下注、气机阻滞，选用温补肾阳、清利湿热、理气通便方药治疗。11月17日二诊，告知各种症状均有改善，舌苔白腻已经减退变成薄白而不腻，大便通畅，于是继续用原方加减治疗几周，各种症状一次比一次减轻，到12月21日第七诊时，只有轻微尿后尿道不适，偶尔有尿失禁。2016年1月5日复诊时，告知偶尔尿失禁，夜尿2、3次，白天小便还比较频繁，尤其在喝水多时，咳嗽或打喷嚏时有时还会有漏尿，治疗方药改为温肾固摄为主，减少清利湿热药物。治疗到2月23日复诊时，白天稍有尿频，夜尿三、四小时一次，以温肾固摄巩固疗效。后减量并用中成药巩固，目前病情稳定。
　　要点难点分析：尿路感染急性发作时典型的症状是尿频、尿急、尿热、尿痛、尿后余沥(也就是一般所说的尿不净)，有时还有尿血，舌质偏红，舌苔黄腻，中医辨证属于湿热下注，治疗用清利湿热方药，一般多能取得很好的疗效。但有些尿路感染，尤其是某些长期慢性尿路感染急性发作时，出现的症状并不典型，常以尿频、尿急、尿后余沥为主要表现，而不具备尿热、尿痛。像上面这个案例，病史已经有几十年之长，反反覆覆，来诊时以尿频、尿急、尿失禁、尿后余沥、夜尿多为主症，并伴有口腔粘腻口臭、大便干结、小腹胀痛，舌质淡白，舌苔薄白而腻。由于没有尿热、尿痛，所以在辨证方面热像不是很明显，尿频、尿急、尿后余沥可以因湿热所致，而且一定是湿重于热，口腔粘腻是湿邪内盛的辨证要点，口臭、大便干结是因内热所致，少腹胀痛是气机阻滞所致，这些与典型尿路感染辨证为湿热下注虽然不完全相同，但也不完全对立。只有舌质淡白、舌苔薄白而腻与湿热完全不同，性质属于阳虚湿盛，尤其是见到阳虚淡白舌质，说明该患者的尿路感染不会是单纯的湿热下注，一定还有阳虚的一面。再从另一方面考虑，肾阳虚也可以导致尿频、尿急，尤其是夜尿多、尿失禁更是以肾阳虚不能固摄尿液为多见。尽管肾阳虚的尿路感染比较少见，但病程长如上面这个患者几十年，肾阳虚的可能性是很大的，所以综合上面这些表现，我认为开始来诊时既有肾阳虚弱的一面，也有湿热下注湿邪为重的一面，所以治疗从温补肾阳、清利湿热同时著手。待治疗一段时间后，湿热病邪减轻，治疗偏重温肾固摄，并慢慢减量并用中药调理，增强抵抗力，以免复发，近远期疗效满意。
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